Aviso de salud pública Brote de meningitis fúngica: Cambio en la orientación clínica

Health Advisory
Avisos de salud públicas
25 de julio de 2023

Summary:

Esta es una actualización al aviso de salud pública del Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas emitido el 23 de mayo de 2023.

El Departamento Estatal de Servicios de Salud (DSHS) de Texas, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y los departamentos de salud locales siguen investigando un brote de casos de meningitis fúngica en pacientes hospitalizados en Texas después de haberse sometido a intervenciones quirúrgicas con uso de anestesia epidural en Matamoros, México. El organismo causante es Fusarium solani, el cual se aisló recientemente de una muestra de cultivo de tejidos de un paciente y se determinó que era altamente resistente a la mayoría de los antifúngicos.

El DSHS está emitiendo este aviso de salud para alertar a los proveedores de atención médica de Texas de los cambios recientes en la orientación del tratamiento para los pacientes con esta cepa altamente resistente de Fusarium solani. Los cambios clave incluyen un aumento de las recomendaciones de dosificación para la anfotericina B y el voriconazol junto con la adición de fosmanogepix, un medicamento experimental en ensayos clínicos de fase II; estos se agregan al régimen de tratamiento recomendado (consulte las "Recomendaciones de tratamiento actualizadas" en este documento para ver un resumen de los cambios en las recomendaciones provisionales).

Antecedentes:

Los funcionarios de salud pública están respondiendo a un brote multiestatal de meningitis fúngica entre pacientes que recibieron procedimientos bajo anestesia epidural en el centro quirúrgico River Side Surgical Center o en la Clínica K-3 en Matamoros, México, del 1 de enero al 13 de mayo de 2023. Estas clínicas fueron cerradas el 13 de mayo de 2023. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan a todas las personas que se hayan sometido a cirugía, incluida la liposucción, con uso de epidural en Matamoros en 2023 que busquen atención médica para ser evaluadas por una posible infección por hongos.

Para el 24 de julio de 2023, el brote incluye 23 casos entre residentes de Texas. Hay 21 pacientes que fueron hospitalizados y ocho que han fallecido. La edad de los casos varía entre finales de los 20 y principios de los 50 e incluye 21 mujeres y 2 hombres.

Recomendaciones para los proveedores de atención médica:

Este aviso es para los proveedores de atención médica que atienden a pacientes que se sometieron a un procedimiento con anestesia epidural en la ciudad de Matamoros, estado de Tamaulipas, México, del 1 de enero al 13 de mayo de 2023, y que por lo tanto pueden estar en riesgo de desarrollar meningitis fúngica asociada a la atención médica. Estas recomendaciones se basan en la experiencia clínica de los médicos que atienden a pacientes durante el brote actual o durante brotes anteriores de meningitis fúngica asociada a la atención médica en Durango, México, y Estados Unidos.

Recomendaciones de tratamiento actualizadas:

Un resumen de los cambios importantes en las orientaciones basados en los resultados de las pruebas de sensibilidad a los medicamentos antifúngicos:

  • Debido a la elevada tasa de letalidad observada durante brotes anteriores de meningitis fúngica por Fusarium y al perfil altamente resistente del Fusarium solani aislado de un paciente durante el brote actual, el tratamiento antifúngico debe iniciarse lo antes posible tras la recogida del líquido cefalorraquídeo (CSF).
  • Además de la combinación del tratamiento antifúngico con anfotericina B liposomal (Ambisome) y voriconazol, se recomienda fosmanogepix.
  • Fosmanogepix es un medicamento antifúngico experimental en ensayos clínicos de fase II, y ahora se recomienda además de la anfotericina B liposomal y el voriconazol.
    • Para obtener fosmanogepix se requiere de un proceso de aprobación de dos pasos
      • Comuníquese con Pfizer en FMGXExpandedaccess@pfizer.com y solicite el uso compasivo del fosmanogepix; incluya en su correo electrónico una explicación de que el fosmanogepix se utilizará para un paciente del brote de meningitis fúngica en curso. Favor de copiar a HAIOutbreak@dshs.texas.gov cuando se comunique con Pfizer.
      • Pfizer le responderá con los siguientes pasos, que incluyen un formulario de informe de caso y la aprobación del IRB.
    • Después de que Pfizer otorgue la aprobación, póngase en contacto con la FDA al (301) 796-3400 de lunes a viernes, de 8:00 a 4:30 hora del este, y oprima * para solicitar un nuevo medicamento en investigación (IND) de emergencia.
    • Quizás le convenga involucrar al farmacéutico de su hospital o al farmacéutico de enfermedades infecciosas en el proceso de obtener fosmanogepix.
    • La dosis de fosmanogepix debe ser tan alta como permita Pfizer en su protocolo de uso compasivo. 
  • Al iniciar la anfotericina B liposomal, ahora se recomienda una dosis de 10 mg/kg, en lugar de 5 mg/kg.
  • Se sigue recomendando el voriconazol, pero los clínicos deben intentar alcanzar un nivel mínimo de 4 a 5 microgramos por mililitro (mcg/ml) o un nivel más alto si el paciente puede soportarlo.
  • Las recomendaciones señalan que la anfotericina B intratecal se ha utilizado para ciertos casos refractarios en el brote en curso.

Los proveedores médicos deben comunicarse inmediatamente con el departamento de salud local si sospechan que su paciente padece de meningitis fúngica (Directorio de departamentos de salud pública locales en Texas). Si no puede comunicarse con su departamento de salud local, envíe un correo electrónico a HAIOutbreak@dshs.texas.gov. 

Pruebas diagnósticas de todos los pacientes expuestos:

Para los proveedores que sospechen que tienen un paciente afectado, las pautas para las pruebas siguen siendo las mismas. 

Los pacientes expuestos incluyen a aquellos que se sometieron a un procedimiento con anestesia epidural en el Centro Quirúrgico River Side y la Clínica K-3 en Matamoros, México, del 1 de enero al 13 de mayo de 2023.

Tanto para los pacientes sintomáticos como para los asintomáticos, se recomiendan las siguientes pruebas:

  • Punción lumbar diagnóstica, a menos que esté contraindicada
  • Deben realizarse y enviarse las siguientes pruebas de CSF para todos los pacientes:
    • Presión de apertura
    • Otras pruebas rutinarias del CSF (por ejemplo, color, recuento de células [glóbulos blancos con diferencial, glóbulos rojos], proteínas, lactato, glucosa)
    • Tinciones y cultivos bacterianos, micobacterianos y fúngicos
  • Deben realizarse las siguientes pruebas de CSF en pacientes con resultados anormales de punción lumbar
    • Beta-d-glucano (Fungitell)
    • CSF para pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) panfúngicas o pruebas metagenómicas
  • Beta-d-glucano (Fungitell) en suero y galactomanano de Aspergillus
  • Se recomienda realizar imágenes cerebrales, de preferencia usando una resonancia magnética (MRI) con y sin contraste, en pacientes con síntomas para evaluar el refuerzo meníngeo, la vasculitis, la estenosis, la hemorragia o la isquemia, pero esto no debe retrasar la obtención de la punción lumbar.
  • Se recomienda un MRI con y sin contraste para todos los pacientes con resultados anormales en la punción lumbar (véase la sección “Recomendaciones de tratamiento y diagnóstico por imagen para pacientes que presentan un recuento de leucocitos con CSF>5” de las Recomendaciones provisionales).

El DSHS recomienda consultar con un especialista en enfermedades infecciosas mientras se atiende a un paciente con sospecha de meningitis fúngica. Los proveedores que no tengan acceso a consultas con especialistas de enfermedades infecciosas o necesiten ayuda adicional de expertos en el manejo de meningitis fúngica pueden enviar un correo electrónico a HAIOutbreak@dshs.texas.gov, y el DSHS les ayudará a identificar un proveedor especialista en el tratamiento de infecciones fúngicas para obtener una consulta.

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