Documentos
Solicitud al THMP
TakeChargeTexas (TCT). Permite completar solicitudes en línea para THMP y otros servicios de Ryan White. Esto se puede realizar desde su hogar o a través de una agencia local.
Si tiene preguntas de cómo solicitar los servicios, llame a la agencia local o al THMP al 800-255-1090.
Documentación necesaria para TCT
El THMP necesita que se suban los documentos siguientes a TCT para solicitar el programa:
- Formulario de certificación médica – Word (en inglés) | Formulario de certificación médica – PDF (en inglés) – Permite a los médicos solicitar todos y cada uno de los medicamentos disponibles actualmente a través del THMP. Consulte los datos básicos del formulario de certificación médica para obtener más información. Tenga en cuenta que ya no se requiere un formulario aparte para el medicamento Fuzeon (enfuvirtida). Se recomienda que los pacientes que inicien el tratamiento con Fuzeon reciban capacitación adicional y apoyo a través de Nurse Connections. Este servicio se ofrece gratuitamente a los pacientes nuevos y actuales. Para más información o para inscribir a un paciente, llame al 877-438-9366 (877-4Fuzeon).
- Documentos para verificar la manutención o los ingresos – Consulte la lista de documentos que THMP aceptará como prueba de ingresos, manutención, residencia y seguro:
- THMP Acceptable Documentation – English | Documentación válida para el THMP – Español
- Supporter Statement – English | Declaración de apoyo – Español: Este formulario debe utilizarse únicamente cuando el solicitante no tenga ingresos y no pueda presentar ninguna documentación que demuestre cómo se mantiene.
- THMP Self-Employment Log – English | Registro de trabajo por cuenta propia de THMP – Español: Este formulario solo debe ser utilizado por personas con ingresos de trabajo por cuenta propia (dinero ganado trabajando por cuenta propia o como subcontratista) que no cuenten con documentación que acredite dichos ingresos.
- Income Verification – English | Verificación de ingresos – Español: Este formulario debe usarse solo cuando no haya ninguna documentación comprobatoria de ingresos disponible.
Información sobre los medicamentos del programa
- Directrices (en inglés) – Normas del programa para los solicitantes del THMP.
- Formulario de medicamentos de THMP y tabla de cantidades máximas (en inglés)– Lista de medicamentos disponibles actualmente a través del THMP.
- Pautas para residentes de Texas que se encuentran fuera del estado (en inglés)
- Formulario de solicitud de medicamento adicional de THMP (en inglés) – Llene este formulario para solicitar una reposición adicional o un suministro de medicamentos para dos meses.
- Formulario de certificación médica para inyectables de acción prolongada – Word (en inglés) | Formulario de certificación médica para inyectables de acción prolongada – PDF (en inglés) – Permite a los médicos solicitar medicamentos inyectables de acción prolongada a través del THMP. Preguntas frecuentes sobre los inyectables de acción prolongada (en inglés).
- Formulario de certificación médica de Sunlenca – Word | Formulario de certificación médica de Sunlenca – PDF – Permite a los médicos solicitar Sunlenca a través del THMP.
- Formulario de certificación médica de Trogarzo – Word | Formulario de certificación médica de Trogarzo – PDF – Permite a los médicos solicitar Trogarzo a través del THMP.
Cursos de capacitación
- Hoja informativa sobre solicitudes incompletas (en inglés) – Una hoja informativa que explica la diferencia entre una solicitud incompleta y una solicitud con problemas de verificación.
- Calendario de fechas límite del THMP – Un recordatorio mensual de las fechas límite para entregar documentación para los participantes del THMP.
Para ver y descargar documentos relacionados con el Programa Estatal de Ayuda Farmacéutica (SPAP) para el VIH, visite la página web SPAP para el VIH de Texas.