Formularios

Los siguientes formularios están disponibles en formato PDF y se distribuyen en varios departamentos, incluida la Unidad de Inmunización. Estos materiales satisfacen sus necesidades en departamentos como ASN, TVFC, ImmTrac2 y otros.

Red de Protección de la Salud en Adultos (ASN)

# de inventario	Título	Actualizado
F11-11443	Formulario “Provider Withdrawal” (en inglés) del Programa de Vacunas para Niños de Texas (TVFC) y de la Red de Protección de la Salud en Adultos (ASN)	05/2023
11-15224	Formulario “Changes to Enrollment” (en inglés) del Programa de Vacunas para Niños de Texas (TVFC) y de la Red de Protección de la Salud en Adultos (ASN)	04/2022
EC-67	Formulario “Vaccine Transfer Authorization” (en inglés) del Programa de Vacunas para Niños de Texas (TVFC) y de la Red de Protección de la Salud en Adultos (ASN)	03/2023

ImmTrac2

# de inventario	Título	Actualizado
F11-12956	Formularios “Disaster Information Retention Consent” y “Consentimiento para la retención de información relacionada con un desastre” (en inglés y español) del Registro de Inmunización de Texas (ImmTrac2)	02/2022
F11-11406	Formularios “Authorization to Release Official Immunization History” y “Autorización para divulgar el historial oficial de vacunación” (en inglés y español) del Registro de Inmunización de Texas (ImmTrac2)	02/2022
F11-11936	Formularios “Newborn Registration” y “Registro de recién nacidos” (en inglés y español) del Registro de Inmunización de Texas (ImmTrac2)	02/2022
F11-13366	Formularios “Adult Consent” y “Consentimiento para adultos” (en inglés y español) del Registro de Inmunización de Texas (ImmTrac2)	02/2022
C-7	Formularios “Minor Consent” y “Consentimiento para menores de edad” (en inglés y español) del Registro de Inmunización de Texas (ImmTrac2)	02/2024
C-8	Formularios “Withdrawal of Consent and Confirmation” y “Retirada de consentimiento y confirmación” (en inglés y español) del Registro de Inmunización de Texas (ImmTrac2)	01/2023

Programa de Vacunas para los Niños de Texas (TVFC)

# de inventario	Título	Actualizado
EF11-13788	Formulario “Patient Referral for Vaccination from Local Health Department or Public Health Clinic” (en inglés)	01/2017
EC-68-1	Formulario “PEDIATRIC Biological Order” (en inglés)	12/2020
F11-11443	Formulario “Provider Withdrawal” (en inglés) del Programa de Vacunas para Niños de Texas (TVFC) y la Red de Protección de la Salud en Adultos (ASN)	05/2023
11-15224	Formulario “Changes to Enrollment” (en inglés) del Programa de Vacunas para Niños de Texas (TVFC) y la Red de Protección de la Salud en Adultos (ASN)	04/2022
EC-67	Formulario “Vaccine Transfer Authorization” (en inglés) del Programa de Vacunas para Niños de Texas (TVFC) y la Red de Protección de la Salud en Adultos (ASN)	03/2023