Binational TB Program - Manual and Forms

Binational Manual

Document Number Title Revision Date
  Binational Tuberculosis (TB) Program Manual 8/2021

 

Formularios de consentimiento general / General Consents

Manejo de Casos/ Case Management

VDOT / Terapia de Observación Directa con Video (VDOT)

Recursos / Resources


General Consent Forms / Formularios de consentimiento general

Document Number Title Revision Date
L-36 Consentimiento general y divulgación (General consent and disclosure) 4/2010
L-30a Consentimiento para divulgar información médica confidencial (Consent to Release Confidential Medical Information) 7/2016
ISP-01a Aviso de privacidad de DSHS (DSHS Privacy Notice) 9/2017
  Reconocimiento de revisión de DSHS HIPPA (DSHS HIPPA Acknowledgement of Review) 9/2017


Consents for Medications / Consentimientos de medicamentos

Document Number Title Revision Date
TB-411a Formulario de Declaraciónes y Aceptación a Tratamiento de la Tuberculosis (Disclosure & Consent Drug Therapy TB) 12/2021
TB-415a Formulario de Consentimiento Tratamiento para la Infección de Tuberculosis Latente (Consent LTBI Therapy) 12/2021


Case Management / Manejo de Casos

Document Number Title Revision Date
TB-202a Evaluación/Historial del riesgo de salud de TB inicial 2/2020
TB-203a Formulario de Educación / Asesoramiento 8/2017
TB-205a Valoración de la Toxicidad 8/2017
TB-206b Registro de la Terapia de Observación Directa (DOT) 8/2017
TB-400A-sp Reporte de Caso y Servicios al Cliente 5/2021
BNTB-400B Reporte de Caso y Servicios al Cliente 8/2022
TB-231a Registro del Monitoreo de Bacteriología 8/2017
TB-619 Registro de Tratamiento (Treatment Record TB Disease) 8/2017


Case Management: Drug Resistant Tuberculosis / Manejo de Casos de Tuberculosis Farmacorresistente

Document Number Title Revision Date
TB-700a Perspectiva del Farmacograma (Drug-o-Gram) y Monitoreo Clínico de la TB (Tuberculosis Drug-O-Gram and Clinical Monitoring Overview) 5/2020
TB-701a Lista de verificación para la tuberculosis farmacorresistente (Drug Resistant Tuberculosis Monitoring Check List) 10/2021
TB-702a Valoraciones de la toxicidad en beneficiarios tratados con fármacos de segunda línea para la TB (Toxicity Assessments for Clients on Second-Line Medications) 10/2021
TB-703a Registro del monitoreo de bacteriología para la tuberculosis (Tuberculosis Bacteriology Monitoring Log) 5/2020
TB-704a Registro de terapia de observación directa (DOT) de la tuberculosis en pacientes con medicamentos de segunda línea (Tuberculosis Directly Observed Therapy (DOT) Log for Clients on Second-Line Medications) 5/2020
TB-705a Monitoreo de la clofazimina (Clofazimine Monitoring) 5/2020


Case Management: TB Infection / Manejo de la Infección por Tuberculosis (TB) Latente

Document Number Title Revision Date
12-14198a Monitoreo de dosificación y síntomas en el tratamiento de isoniazida y rifapentina 3/2021
TB-620 Registro de Tratamiento Preventivo (LTBI) (Treatment Record TB Infection (LTBI) 5/2020


Public Health Follow-Up / Seguimiento de Salud Pública  

Document Number Title Revision Date
TB-425a Hoja de Cálculo del Periodo Infeccioso de la Tuberculosis 4/2020
TB-340a Reporte de Personas Expuestas a TB 4/2021
TB-341a Reporte de Continuación de Personas Expuestas a la TB 4/2021
TB-208a Formulario de Detección de Exposición a la TB 10/2014
TB-230a Rechazo de completar una evaluación para infección por tuberculosis 10/2021
12-12062a Formulario de Seguimiento de Salud Pública de la TB 1/2008
TB-460a Lista de Verificación del análisis de Expansión del Seguimiento de la Salud Pública de la TB  11/2017


Cohort Review / Revisión de Cohorte

Document Number Title Revision Date
12-14064a Formulario de presentación de la revisión de cohortes 2/2021


Video Directly Observed Therapy (VDOT) Forms / Terapia de Observación Directa con Video (VDOT)

Document Number Title Revision Date
12-15760a Mobile Application (Spanish) 5/2020
12-15761a VDOT Mobile Phone User Agreement (Spanish) 4/2020
12-15762a VDOT Client Participation Agreement (Spanish) 4/2020
12-15763a Video DOT Medication Layout (Spanish) 10/2017
12-15764a VDOT Patient Instructions (Spanish) 8/2020
  Video-Enabled Directly Observed Therapy, Required and Recommended Activities (Spanish) 8/2020


Referrals / Referencias

Document Number Title Revision Date
BN-200 Forma de Referidos 8/2022


Resources / Recursos

Document Number Title Revision Date
  Guía de enfermería para medicamentos de segunda línea contra la tuberculosis 12/2021
  Proceso de evaluación de neuropatía periférica (Peripheral Neuropathy Assessment Procedure) 3/2021
  Síndrome de Serotonina (Serotonin Syndrome) 7/2020
  Bedaquiline Ordering Process 7/2022
  Clave del significado de acrónimos en inglés (Key of Spanish translation for English acronyms)